기부금품 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 제14조제1항2호(2호서식)

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지 정 기 탁 서
1. 기탁금품
□ 기탁금액 : 금 원정(금 원)
2. 지정기탁 기관 : 재단법인 진주시복지재단
3. 지정기탁 사유
4. 사용목적과 사용용도
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항 단서에 따라 상기 금품을 지정기탁하려고 합니다.
201 년 월 일
지정기탁자의	주소	:
	성명	:	(서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	연락처	: